ประเมินความเสี่ยง

แบบฟอร์มชี้แจงสุขภาพ Covid-19

วันนี้คุณรู้สึกอย่างไร?

ชื่อ

นามสกุล

อีเมล

อุณหภูมิร่างกายของฉันต่ำกว่า 37.5°C

ฉันไม่มีอาการไข้ ไอ หรือเจ็บคอ

ฉันไม่ได้ติดต่อหรือสัมผัสกับผู้ป่วย Covid-19 อย่างใกล้ชิดในช่วง 14 วันที่ผ่านมา

ชื่อย่อ

วันที่

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่ให้ไปถูกต้องและสมบูรณ์

ขอบคุณสำหรับข้อมูล!